をかしの庭

なにげない日常の中にも、心ときめく現象や出会いがあります。 遠くに出かけずとも、内面に大きく語りかける身近な映像、そんな写真がお届けできれば良いのですが…。

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声を出して笑った父

長く照りつけた日射しも弱まり、まとまった雨が降りました。 降ったら降ったで各地
に大雨被害が出ているので、素直に喜ぶわけにもいきませんが・・・。私はというと
退院時のベッドから車椅子への移乗で、ベッドの配置が利き手と逆で狭いスペースを
使っての移乗だったため腰をひねってしまい、雨の日には古傷が痛みます。

入院中はつらい痰吸引に歯を食いしばり、頬の内側を噛んでまで乱暴な吸引に抵抗した
父でしたから、その表情は強ばり笑いはすっかり消えていました。
退院して1週間、先ほどから父が声をだして笑っています。 これまでにも、時々あり
ましたが、コミュニケーションがとれなくなっても耳はよく聞こえているようです。
それで、痰吸引時に「しっかり咳をして、エホンというんやで!」と伝えたら自発的に
大きな口を開け、しっかり咳き込んでくれました。こうして咳反射がスムーズに出ると
吸引する側も、吸引される側もとても楽に痰が引けます。
それで、「やっぱり、ようわかっとんなぁ!」と言って吸引カテーテルを洗浄しに部屋
から出ようとした瞬間、大声で笑いました。
この笑いに関しては、我々が普通に何か面白いことがあって笑うその笑いよりはどちら
かというと思いだし笑いに似たものですが、感情に起伏が発生したことに違いはありま
せん。いつもしかめっ面してるよりは笑う方がいいに決まってます。

 それと、退院後の尿量が少ないので、利尿剤ルプラックの投与量の妥当性について
気になっており、このところ半分量の投与で様子を見ていました。結果は8mgの指示
投与量の尿量650mlに比べ、4mg投与で900ml以上の排尿量があり、減量して
投与する方が利尿効果は強かったので4mg投与としています。むくみ除去には体内の
細胞や間質に溜まった水分を血管へと導き、腎臓から余剰水分として排泄されなければ
なりません。ところが、血中のアルブミン量が低い状態ですと、この余剰水分の血管への
移行がうまくいかず、膠質浸透圧の関係で血管内は脱水状態なのに、組織や間質に水分の
貯留が起き、肺やその他臓器、筋肉周囲等いたるところに水が溜まってしまいます。
父の呼吸が浅い原因には貧血で赤血球が十分な酸素を供給できないだけでなく、肺拡張を
溜まった水分が圧迫している可能性もあります。それで、このところ尿量が改善して肺の
貯留水分が減少、呼吸が楽になって笑いが出た可能性もあります。
入院前に父の右手は障害者と思えない指相撲をしてのけました。相手が人差し指を出して
インチキをしようとするものなら、すかさず同じようにインチキし返して負けることが
ないような、指元は何も見ていないのに、不思議と強い状態でした。 しかし、退院後に
強い指相撲は消え失せ、右手はほとんど反応しなくなりました。

心不全の指標検査として以前から利用されているBNP(ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド)
という項目があり、血漿を材料として検査されてきたが、2007年6月に新たに保険収載
されたNT-proBNP(ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント)があり、
材料が血清であること、安定性に利点がある上にBNPと良好な相関を示すことから、近年は
このNT-proBNPがよく検査されるようになってきた。
 2011年秋のPEGボタン定期交換の際に何度か下血が見られ、退院後の救急外来受診時
にNT-proBNPは225pg/mlで、下血の原因は仰臥位のまま看護師が浣腸をしたことによる
直腸傷害が原因と判明。 その後2013年5月のBNP53.1pg/ml、今回7月の2階入院
直後の検査でNT-proBNP4320pg/mlと高値を記録。NYHA 心機能分類Ⅲ、ステージCに
相当するかなり重篤な状態ながら心エコー他、循環器専門医が診察した気配はない。
腎機能低下や不整脈でもNT-proBNPは高値を示すが、それを考慮しても、必ず精査する必要
のある値であることに変わりない。

※ 慢性的に低アルブミン状態にある患者の浮腫を低減するのにアルブミンを投与した
  上で、利尿剤(父の場合は腎機能低下があるのでルプラック適応)を使用して浮腫み
  を取ります。投与量や時期は標準投与に従いますが、医師の指示があればその通りに
  服薬します。今回、途中で投与量を調節している様子はなく、最初から市販最大容量
  の8mgで使用しているようでしたので、減量を試みましたが、標準的な投与を知る
  ことがなければ、真似することは慎んでください。投薬量というのは一定量に達する
  までは効果がなく、効果と副作用の両方が出現する時期、副作用のみが強調されて
  しまう濃度域が存在します。薬のもつ効用を最大限に引き出すには、効果のみが顕著
  な濃度域を迅速に決定することが重要です。

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